「治った後」も治療する時代へ
――リチウムが生んだ「再発予防」という考え方

躁状態やうつ状態が治まった。それなら、治療は終わりなのでしょうか。
現在の双極症治療では、症状が落ち着いた後も、次のエピソードを防ぐことが大切だと考えられています。 しかし、この考え方が治療の中心に置かれるまでには、長い時間がかかりました。

1．以前の治療目標は「いまの症状を治すこと」だった

双極症は、躁状態やうつ状態を繰り返す可能性のある病気です。しかし、効果的な治療手段が限られていた時代には、 精神科医療の主な対象は、症状が強く出ている入院患者でした。

激しい躁状態を落ち着かせる。深いうつ状態から回復させる。安全を確保し、退院できる状態にする。 これらは当時も現在も重要です。ただし、症状が治まった後に何をするかという視点は、現在ほど明確ではありませんでした。

2．リチウムが変えた治療の時間軸

1949年、オーストラリアの精神科医ジョン・ケイドは、リチウムが躁状態に有効である可能性を報告しました。 その後、モーエンス・ショウらによる研究を経て、リチウムは躁状態の治療薬として検討されていきます。

さらに重要だったのは、リチウムが目の前の躁状態を改善するだけでなく、長く続けることで、 将来の躁状態やうつ状態の再発を減らす可能性が示されたことです。

1967年のバーストラップとショウの報告は、治療の時間軸を大きく広げました。 症状が出てから治療するだけでなく、症状が落ち着いている時期にも治療を続け、次の再発を防ぐという発想です。

3．再発予防の効果を証明するのは難しかった

急性期治療では、治療前後の症状を比較的短い期間で評価できます。一方、再発予防の研究では、 症状が落ち着いた人を長期間追跡し、再発したかどうかを確かめなければなりません。

双極症の経過には個人差があり、自然に安定する期間もあります。そのため、「薬によって再発が減った」のか、 「もともと再発しない時期だった」のかを区別するには、慎重な研究設計が必要です。

初期のリチウム研究をめぐっては、研究方法や倫理について議論が起こりました。その後、二重盲検試験などが行われ、 リチウムの再発予防効果が検証されていきました。新しい治療目標が定着するまでには、研究結果の蓄積が必要だったのです。

4．「気分安定薬」という概念の成立

リチウムは、当初は躁状態を治療する「抗躁薬」として受け止められていました。 しかし、再発予防への役割が明らかになるにつれ、一つの病相だけを抑える薬ではなく、 双極症の長期的な経過を安定させる薬として捉えられるようになります。

こうして広く用いられるようになったのが、気分安定薬（mood stabilizer）という呼び方です。 加藤忠史『双極性障害――病態の理解から治療戦略まで 第3版』によれば、英語文献で mood stabilizerという語が登場したのは1987年、日本語文献で「気分安定薬」という語が登場したのは1989年とされています。

ただし、呼び方が広まった後も、「どの作用を備えた薬を気分安定薬と呼ぶのか」について統一された定義が 確立したわけではありません。リチウムの再発予防効果が報告されてから、この言葉が使われるようになるまでにも、 さらに定義をめぐる議論が続くまでにも、長い時間がありました。

5．気分安定薬の4つの働き――2×2定義

気分安定薬に期待される作用は、二つの病相と二つの治療段階を組み合わせると、4つに整理できます。 加藤忠史『双極性障害』では、この整理を「2×2定義」として紹介しています。

この4つすべてに有効であることを求めるのが、同書に示された厳密な2×2定義です。しかし、実際には薬によって、 躁状態を改善するのが得意、うつ状態の再発予防が得意、というように役割が異なります。

同書では、より緩やかな定義として、「いずれかのエピソードの頻度または重症度を減らし、 他のタイプのエピソードを悪化させない薬」という考え方も紹介されています。 また、同書が取り上げたリチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンについて、同書刊行時点の評価では、 厳密な2×2基準を満たし得るのはリチウムのみと説明されています。

6．言葉が生まれても、治療観はすぐには変わらなかった

再発予防の効果が報告され、「気分安定薬」という言葉が使われるようになっても、 それだけで臨床現場や当事者の治療観が一斉に変わったわけではありません。

臨床家にとっての時間差

精神科医療は、長い間、強い症状への急性期対応を中心に発展してきました。 再発予防には長期的な観察が必要で、薬の有効性だけでなく、血中濃度、副作用、身体状態、服薬継続なども確認しなければなりません。 急性期中心の治療から、長期経過を見渡す治療へ移るには、知識だけでなく診療の仕組みも変える必要がありました。

当事者にとっての時間差

症状が落ち着いた人にとって、「元気なのになぜ薬を続けるのか」という疑問は自然です。 しかも、再発予防の効果は、何も起こらなかったという形で現れます。効いていることを本人が実感しにくく、 副作用や通院の負担は目の前にあります。

そのため、再発予防という考え方が本当に機能するには、薬を処方するだけでは足りません。 病気の経過、治療の目的、薬ごとの役割、期待できる効果と限界を、本人が理解し、納得できる形で共有する必要があります。

7．再発予防は、心理教育の必要性を生んだ

目の前の症状を治療するだけなら、治療の中心は医療者の判断になりやすいでしょう。 しかし、再発予防は日常生活の中で長く続きます。そこで重要になるのが、当事者自身の参加です。

心理教育は、単に「薬を忘れずに飲みましょう」と伝えるものではありません。 なぜ治療を続けるのか、何を目標にするのか、負担や迷いをどう相談するのかを、本人と医療者が一緒に考えるための土台です。

8．まとめ――治療は「治った後」へ広がった

• 双極症治療は、当初、目の前の躁状態やうつ状態を改善することが中心でした。
• リチウムの登場により、長期的に服用して再発を防ぐという新しい治療目標が生まれました。
• 気分安定薬の作用は、躁・うつと急性期治療・再発予防を組み合わせた「2×2」で整理できます。
• すべての薬が4つの作用を同じように持つわけではなく、薬ごとに得意な役割があります。
• 再発予防が定着するには、長期研究の蓄積だけでなく、臨床家と当事者の治療観の変化が必要でした。
• 再発予防は、服薬だけでなく、記録、早期相談、生活上の工夫、心理教育を含む取り組みへ広がっていきました。

次回予告

再発予防という目標が生まれると、薬だけでなく、本人の生活、気づき、対処が重要になります。 次回は、薬物療法だけでは届かない再発予防と、心理社会的支援・心理教育の発展をたどります。

参考文献・参考資料

1. 加藤忠史．『双極性障害――病態の理解から治療戦略まで 第3版』医学書院．気分安定薬および2×2定義の解説、213–214頁。
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12. 日本うつ病学会．日本うつ病学会診療ガイドライン 双極性障害（双極症）2023／一般の方・当事者向けガイド「双極症とつきあうために」Ver.11.

※本記事は、双極症の治療史と心理教育について学ぶための一般情報です。個々の薬の選択、継続、変更、中止は、 病状や身体状態によって異なります。自己判断で薬を変更せず、主治医・薬剤師に相談してください。
制作：NPO法人ネット心理教育ピアサポート