双極症は「躁の病気」だけではなかった ――双極Ⅱ型の登場と、見えてきた「うつ」の重さ

双極症というと、眠らずに活動する、話し続ける、大きな買い物をする、といった躁状態が注目されやすい病気です。 しかし、実際に長く生活を苦しめるのは、うつ状態や、完全には回復しきらない軽いうつ症状であることが少なくありません。 双極Ⅱ型という概念の登場は、双極症の見方と治療の重点を大きく変えました。

1．以前は、重い躁状態が双極症の目印だった

精神科医療では長い間、入院や保護を必要とする激しい躁状態が、双極症を見つける重要な手がかりでした。 多弁、興奮、著しい活動性、浪費、攻撃性、妄想などは周囲からも見えやすく、医療につながりやすい症状です。

一方、軽躁状態は本人にとって「調子がよい時期」「本来の自分」に感じられることがあります。 周囲にも病的な変化と認識されず、受診時にはうつ状態だけが語られることもあります。

2．「軽躁」をどう位置づけるか

「軽躁（hypomania）」という言葉自体は19世紀から使われていました。 ただし、それをうつ病と結びつけ、一つの病型として整理するには時間がかかりました。

アキスカルが広げた「双極スペクトラム」という視点

精神科医ハゴップ・アキスカルは、Dunnerらによる双極Ⅰ型／Ⅱ型の区分を受け、 明瞭な躁状態だけでなく、軽躁状態、反復するうつ状態、循環気質などを長期経過の中で捉える研究を進めました。 その仕事は、双極Ⅱ型の臨床像を明確にし、さまざまな程度の双極性を連続的に考える「双極スペクトラム」の発展に大きな影響を与えました。

この視点からは、うつ状態で受診した人について、過去の軽躁状態や普段の気質、家族歴まで丁寧に振り返ることの重要性が見えてきます。 ただし、双極スペクトラムは現在の診断基準と同じものではなく、範囲を広く捉えすぎれば過剰診断にもつながり得ます。 自己診断のためではなく、長期の経過を医師と検討するための視点として理解することが大切です。

ここで重要なのは、双極Ⅱ型が単に「双極Ⅰ型の軽症版」として追加されたわけではないことです。 軽躁状態は躁状態より重症度が低いものの、反復するうつ状態や残る症状を含めた病気全体の負担まで軽いとは限りません。

3．双極Ⅰ型と双極Ⅱ型――違いは「病気の格」ではない

4．患者さんは「うつ」のときに医療へ来る

双極Ⅱ型の人が医療を求めるのは、多くの場合、仕事や家事ができない、眠れない、何も楽しめない、自分を責め続ける、といったうつ状態のときです。 その診察だけを切り取れば、単極性のうつ病との区別は簡単ではありません。

診断の手がかりになるのは、現在の症状だけではなく、これまでの経過です。 睡眠時間が少なくても平気だった時期、活動や会話が増えた時期、普段とは異なる決断や浪費、周囲から見た変化などを振り返ります。

5．長期研究が示した「うつ」の重さ

Juddらは、双極症の人の状態を週ごとに長期間追跡しました。 双極Ⅰ型では平均12.8年の追跡中、何らかの気分症状があった週は47.3％で、うつ症状は31.9％、躁・軽躁症状は8.9％でした。

双極Ⅱ型では平均13.4年の追跡中、症状があった週は53.9％でした。 そのうち、うつ症状が50.3％を占め、軽躁症状は1.3％、混合・交代性の症状は2.3％でした。

これは「すべての人が同じ割合で症状を経験する」という意味ではありません。 研究参加者全体の平均であり、個人差があります。 それでも、双極症を躁状態だけで理解するのでは不十分だという重要な根拠になりました。

6．双極性うつ病の治療開発は遅れていた

リチウムは、躁状態の治療と再発予防という大きな進歩をもたらしました。 しかし、急性の双極性うつ病に対して、どの薬がどの程度有効かを示す臨床試験は長く十分ではありませんでした。

うつ状態には抗うつ薬を使う、という考え方は自然に見えます。 ただし双極症では、効果の確実性に加え、躁転（うつから躁・軽躁へ変化すること）、混合症状、頻回な気分変動との関係を考える必要があります。 これは「抗うつ薬は一切使えない」という意味ではなく、病型や経過、併用薬を踏まえて個別に判断するという意味です。

治療研究の重点が変わった

7．ただし、双極Ⅱ型の治療根拠は今も十分ではない

双極性うつ病に使われる薬が増えたことは大きな進歩です。 一方、承認につながった主要な臨床試験の多くは、双極Ⅰ型のうつ状態を対象としています。 双極Ⅱ型だけを対象とした大規模試験は相対的に少なく、Ⅰ型の結果をそのままⅡ型へ当てはめられない場合があります。

診断カテゴリーができることと、その病型に適した治療法が十分に確立することの間には時間差があります。 これは、第2回で扱った「再発予防という考え方が、臨床へ浸透するまでの時間差」とも共通します。

8．「うつがよくなった」だけでは終わらない

長期研究では、診断基準を完全には満たさない軽いうつ症状も多くの週でみられました。 症状の数が減っても、疲れやすさ、意欲低下、認知機能の不調、不安、睡眠の乱れが残れば、仕事や学業、人間関係への復帰は難しいことがあります。

そのため治療目標は、躁・うつの大きなエピソードを終わらせることから、残る症状を減らし、生活機能を回復し、本人が望む暮らしを取り戻すことへ広がっていきました。

9．まとめ――双極症の中心に「うつ」が見えてきた

• 躁状態は双極症を見つける重要な手がかりですが、病気の負担のすべてではありません。
• 双極Ⅱ型の概念は、軽躁状態とうつ状態を繰り返す人を、双極症の一つの病型として捉える道を開きました。
• 双極Ⅱ型は「軽い双極症」ではなく、うつ状態を中心に大きな負担をもたらすことがあります。
• 長期追跡研究により、双極Ⅰ型でもⅡ型でも、経過全体ではうつ症状が優勢であることが示されました。
• その後、双極性うつ病を直接対象とする薬の研究が増え、治療の選択肢が広がりました。
• ただし、双極Ⅱ型に特化した治療根拠は限られており、個別の経過を踏まえた判断が必要です。

参考文献・参考資料

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10. 日本うつ病学会　双極症委員会による診療ガイドライン・一般向け資料
11. 加藤忠史．双極性障害――病態の理解から治療戦略まで 第3版．医学書院．