「双極症に効く薬」から「どの病相に効く薬か」へ ――躁・うつ・混合性・再発予防を分けて考える

治療薬が少ない時代には、リチウムのように「双極症にはこの薬」という考え方でも、ある程度は対応できました。 しかし、双極症について分かることが増えるにつれて、そう単純ではないことが明らかになります。 躁状態、うつ状態、混合性、そして再発予防。同じ双極症でも、いま何を治療しようとしているのかによって、薬に求められる働きは違います。

1．一つの病名の中に、異なる治療場面がある

双極症は、一つの状態がずっと続く病気ではありません。 躁状態や軽躁状態、抑うつ状態、症状が入り混じる状態、比較的安定した時期があり、時間とともに変化します。

そのため、「この薬は双極症に効きますか」という質問には、本来もう一つ確認が必要です。 「いまの症状を改善するためか、それとも次の再発を防ぐためか」という確認です。

2．薬効を「病相」と「時期」に分ける

第2回では、気分安定薬に期待される働きを「躁状態／抑うつ状態」と「急性期治療／維持療法（再発予防）」で整理する2×2の考え方を紹介しました。 第4回では、それを実際の治療場面から見直します。

3．治療薬の歴史は、役割を分ける歴史でもあった

この変化を支えたのが、治療目的ごとに行われる臨床試験です。 ある薬が急性躁病期を対象とした試験で有効でも、それだけで双極症の抑うつ状態や長期の再発予防にも有効だとは言えません。 それぞれについて、別の研究が必要です。

4．同じ「気分安定薬」でも、得意分野は同じではない

「気分安定薬」は便利な呼び名ですが、ひとまとまりの均一な薬ではありません。 リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンは、薬理学的な分類も、蓄積している臨床成績も異なります。

この表は薬の優劣表ではありません。実際の選択では、現在の病相、治療の目的、これまでの経過や反応、本人の希望などを組み合わせて考えます。 また、承認された効能・効果は国や時期によって異なります。

5．「抗精神病薬」という名前だけで、役割を決めない

「抗精神病薬」と聞くと、「幻覚や妄想がある人だけに使う薬」「統合失調症の薬」と受け取られることがあります。 しかし現在の双極症診療では、精神病症状の有無とは別に、一部の抗精神病薬が躁状態、双極性うつ状態、再発予防に用いられます。 これは「双極症が精神病だから」ではなく、それぞれの病相を対象にした臨床試験で効果が検討されてきたためです。

とくに第2世代（非定型）抗精神病薬の登場後、抗精神病薬の役割は広がりました。 ただし、「第2世代」という薬剤群全体が、躁・うつ・再発予防のすべてに同じように効くわけではありません。 受容体への結合の特徴が似ていても、薬ごと、病相ごとに臨床成績を確認する必要があります。

ガイドラインの薬剤一覧は、横ではなく「縦」に読む

別掲の「双極症の治療に使われる薬剤一覧」には、同じ薬についても、躁状態、抑うつ状態、再発予防が別々の欄に示されています。 まず現在の治療目標の列を選び、その列の中で各薬の根拠と国内承認を確認すると、薬剤群の名前に引きずられずに読めます。

「適応外」と「効果がない」は同じではない

ガイドラインでは、研究上の根拠がある一方、日本の添付文書ではその病相に承認されていない使用法が「適応外」と明記されることがあります。 適応外であることは、ただちに「効果がない」ことを意味しません。反対に、承認があることも「すべての人に最適」であることを意味しません。 ガイドラインへの掲載、国内承認、目の前の人にとっての適否は、分けて考える必要があります。

6．「抗てんかん薬だから効く」わけではない

バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンは、もともとてんかんの治療薬として開発・使用されました。 しかし、抗てんかん薬という分類に入る薬が、すべて双極症に有効なわけではありません。 また、この3剤の双極症における得意分野も同じではありません。

ここから分かるのは、薬の分類や試験管内で観察される作用から、患者さんに現れる効果をそのまま予測することはできないということです。 臨床で本当に役立つかどうかは、対象となる病相ごとの臨床試験と、長期の使用経験で確かめる必要があります。

7．新しい薬と古い薬では、情報の蓄積の仕方が違う

新しい薬は、受容体への結合や細胞レベルの作用など、開発時のデータが詳しく示される傾向があります。 一方、リチウムのような古い薬では、作用機序の全体像がまだ解明されていなくても、多数の臨床試験と長年の診療経験が効果を支えています。

「仕組みが詳しく説明できる薬ほど、臨床的によく効く」とは限りません。 反対に、「仕組みが完全には分からないから、効果も不確か」ということでもありません。 作用機序の研究と、患者さんを対象とした臨床成績は、どちらも大切ですが役割が違います。

8．処方を理解するための4つの質問

診察や服薬指導では、次のように尋ねると、薬の目的を整理しやすくなります。

1. この薬は、いまのどの症状を治療するためですか。
2. すぐに現れる効果と、長く続けて期待する効果は何ですか。
3. 期待する効果と副作用のバランスを、どのように考えますか。
4. 効果を、いつ、どのように評価しますか。

9．まとめ――「病名」ではなく「治療目標」と薬を結ぶ

• 双極症の薬効は、躁、うつ、混合性、再発予防などの治療場面ごとに考えます。
• 一つの場面で有効なことは、別の場面でも有効であることを自動的には意味しません。
• 同じ気分安定薬、抗てんかん薬、第2世代（非定型）抗精神病薬という分類でも、各薬の臨床成績は異なります。
• 「抗精神病薬」という名称は用途のすべてを表しません。躁、うつ、再発予防の各欄を分けて確認します。
• 薬の作用機序と、患者さんで確認された臨床効果は分けて理解します。
• どの薬も、期待する効果と副作用の釣り合いを考えます。その現れ方と重要性は人によって異なります。
• 古い薬と新しい薬の違いは、情報の蓄積の仕方の違いであり、それ自体が優劣を意味するわけではありません。
• 処方の目的と評価時期を、主治医・薬剤師と共有することが大切です。

参考文献・参考資料

1. Cade JFJ. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust. 1949;2:349–352.
2. Baastrup PC, Schou M. Lithium as a prophylactic agent: its effect against recurrent depressions and manic-depressive psychosis. Arch Gen Psychiatry. 1967;16(2):162–172.
3. Bowden CL, et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. JAMA. 1994;271(12):918–924.
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8. 日本うつ病学会．日本うつ病学会診療ガイドライン 双極性障害（双極症）2023.
9. NPO法人ネット心理教育ピアサポート．診療ガイドラインって何？ 日本うつ病学会「双極性障害（双極症）2023」を一般の方向けに読み解く.
10. NPO法人ネット心理教育ピアサポート．ガイドラインに基づく双極症で使われる薬剤.
11. 加藤忠史．双極性障害――病態の理解から治療戦略まで 第3版．医学書院．

本記事は、双極症の治療史と薬物療法について学ぶための一般情報です。特定の薬を推奨・否定するものではなく、診断や個別の治療方針を示すものではありません。 薬の適応、承認状況、推奨順位は国・地域や改訂時期によって異なります。薬の開始・変更・中止は、主治医・薬剤師に相談してください。
制作：NPO法人ネット心理教育ピアサポート